Date d'inscription :

Votre nom * (* = obligatoire)

Votre prénom *

E-mail *

Numéro de GSM :

Date de naissance :

Nationalité *

Lieu de naissance *

Adresse (Rue et numéro/boîte) *

Code Postal *

Ville *

Numéro de carte d'indentité *

Numéro National Belge :

Votre carte d'indentité recto-verso

Votre permis de conduire provisoire recto-verso

Numéro national guide 1 (format : xx.xx.xx-xxx.xx)

Numéro national guide 2 (format : xx.xx.xx-xxx.xx)

Votre formation: 6 Hr de pratiques

Choisissez le type de boîte de vitesse *:ManuelleAutomatique

Informations supplémentaires:

Théorie réussie: Oui
Date de réussite :

TPR réussi: Oui
Date de réussite :

Les conditions générales de vente (CGV) * :Accepté

Attention!!! La réception du mail de confirmation peut prendre 5 à 10 minutes !!!